В квалификационную комиссию МО 
Союза радиолюбителей России по 
г. Новокузнецку Кемеровской области

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу провести проверку соответствия эксплуатационной и технической готовности минимальным требованиям, предъявляемым к радиооператорам любительской службы 1, 2, 3, 4 (ненужное вычеркнуть) квалификационной категории.

Общие сведения о заявителе	
1.	Фамилия, имя, отчество (полностью)		
2.	Контактная информация (адрес места жительства, телефон, E-mail и т.д.) 		
3.	Дата рождения		
4. 	Квалификационная категория (при наличии)		
5.	Стаж в действующей категории (полных лет)		
6. 	Действующий позывной сигнал (при наличии)		

"Я изучил документы, регламентирующие деятельность любительской (любительской спутниковой) службы в Российской Федерации, и обязуюсь соблюдать их требования. Согласен с Положением о порядке проверки эксплуатационной и технической готовности радиооператоров любительской службы в Союзе радиолюбителей России. Согласен с передачей сведений, содержащихся в заявлении, в предприятия радиочастотной службы».

Дата            «___» ________ 20___г.	Подпись заявителя:  _____________________ 	

Служебные отмети квалификационной комиссии:
_________________ (ФИО заявителя )«___» ________ 20___г. _____________  прошёл / не прошёл проверку соответствия эксплуатационной и технической готовности минимальным требованиям, предъявляемым к радиооператорам любительской службы с рекомендацией МСЭ-Р М.1544, а также требованиями, предъявляемыми в Российской Федерации к оператору радиостанции любительской (любительской спутниковой) службы _____  квалификационной категории.

Заявителю выдана выписка из протокола комиссии № ______ от «___» ________ 20___г.

Председатель квалификационной комиссии:
 __________________________________                                 __________________
                   (Ф.И.О., позывной сигнал опознавания)                                                                                   (подпись)

Председатель Совета  местного отделения СРР  
__________________________________                                 __________________
                   (Ф.И.О., позывной сигнал опознавания)                                                                                   (подпись)
   
«____» _____________ 20___ г.                 м.п.